Hablemos de su historia clínica

Buenos y hermosos días

Imagino que has visto tu expediente médico en el consultorio de tu doctor durante alguna cita médica. Posiblemente, y dependiendo de tu edad, hayas visto muchos tipos de esos expedientes o “records”. Los centros hospitalarios, los médicos y los establecimientos sanitarios tienen que llevar un registro de todo paciente o persona que atienden. Esa es la ley. El historial clínico o registro médico detalla toda la información y los datos de las atenciones y los servicios de salud que surgen de las relaciones entre una persona y sus médicos.

¿Qué es la historia clínica?

El concepto de historia nos trae a la mente una serie de información, hechos, eventos o datos pasados, mientras que la palabra clínica la relacionamos con la salud, los hospitales y las prácticas médicas. La historia clínica o historial clínico, entonces, es el conjunto de la documentación médico-legal de todas las intervenciones, la información, los datos y las actividades relacionadas con la salud de una persona durante su vida. Se le conoce también como “records”, registros o expedientes médicos. La información puede estar registrada de forma escrita en papel —guardada en los famosos “folders” o carpetas cremas o marrones con los grandes números de expediente colocados a un lado — o de forma electrónica.

¿Qué incluye su historial clínico?

El historial clínico recoge documentos básicos para los profesionales de la salud y tiene variados formatos, usos y propósitos (ver referencias). Veamos algunos de ellos.

Se crean con el propósito de:

• Recoger y mantener disponibles y actualizados los datos que detallen el estado de salud de las personas que reciben asistencia sanitaria.
• Servir de repositorio y de fuente de información para todos los profesionales de salud que componen el equipo de asistencia de un paciente y así asegurar mejor continuidad de atención cuando se cambia de personal y de equipos médicos.
• Servir de prueba para casos judiciales y en la elaboración de informes o certificados legales.

Se usan para la recopilación de información relacionada con:

• Datos de identificación del paciente

Datos demográficos, antecedentes personales, alérgicos y familiares, autorizaciones, vacunas, hábitos.

• Diagnósticos de condiciones, padecimientos y enfermedades

Resumen de condiciones y enfermedades previas, diagnóstico principal y secundario, comentarios y notas, listado de medicinas.

• Tratamientos, intervenciones, atenciones, análisis, informes

Procedimientos quirúrgicos, ordenes médicas, informes de anestesia y quirófano.

• Resultados

Pruebas diagnósticas, resultados de laboratorio, resumen clínico, gráficos de constantes, evolución del paciente, informe de alta.

Contexto legal

El expediente clínico de un paciente recopila variados documentos veraces, confiables y de carácter privado que incluyen información confidencial del paciente y de sus familiares. Existen varias leyes en Puerto Rico relacionadas con los expedientes médicos, sus custodios y sus costos de reproducción (ver referencias). Algunas de ellas son las siguientes:

• La ley 194 del 2000 y su enmienda del 2002 establecieron los derechos del paciente en cuanto a la confidencialidad de información y los “records” médicos. Detallan que el paciente tiene el derecho a su expediente médico y a recibir copia del mismo en o antes de cinco (5) días laborables luego de terminar la relación médico-paciente al hacer un pago que no excederá los setenta y cinco centavos por página hasta un máximo de veinticinco dólares por récord médico.
• La ley 40 del 2012 nos habla sobre la administración e intercambio electrónico de información. Busca facilitar la implementación de la ley federal para que los médicos de la Isla modernicen sus registros manuales y tengan sus expedientes médicos de forma electrónica y registrados en la base nacional de datos .

El expediente médico de una persona es una biografía de su vida en relación con su salud. Registra importantes datos, diagnósticos, análisis, resultados y comentarios relevantes de los distintos profesionales de la salud que lo atenderán en su diario vivir. Hay leyes que hacen que el registro médico sea mandatorio como parte de unas políticas de salud adecuadas.

Sin embargo, amigos, los exhorto a que cada uno lleve su propio historial clínico para sus registros de salud. Saquen tiempo para buscar y centralizar todos esos resultados y análisis de laboratorios importantes, sus placas, sus radiografías, sus medicamentos y sus copias de órdenes médicas. Hagan un diario de sus condiciones, diagnósticos, citas médicas, síntomas y tratamientos. No importa su edad, tengan la iniciativa y la responsabilidad de cuidar y custodiar su salud.

Recordemos el proverbio popular que dice, “ayúdate que yo te ayudaré”.

Referencias

Información y consejos prácticos sobre el consentimiento informado, la historia clínica, y las instrucciones previas. Fundación Leucemia y Linfoma.

Leyes

http://www.lexjuris.com/lexlex/Leyes2000/lex2000194.htm

http://www.lexjuris.com/lexlex/Leyes2002/lexl2002309

.htmhttp://www.lexjuris.com/lexlex/Leyes2012/lexl2012040.htm